El trabajo de psiquiatras del Hospital General de
Massachusetts genera debate.
Por Scott Allen, Staff del Globo / Junio 17, 2007
Nadie ha hecho más para convencer a los Norteamericanos de
que hasta los niños pequeños pueden sufrir los peligrosos cambios de humor del
trastorno bipolar que el Dr. Joseph Biederman del Hospital General de
Massachusetts.
Desde su elevada postura que le confiere ser uno de los más
influyentes psiquiatras infantiles, Biederman ha propagado a lo largo y a lo
ancho su convicción de que la montaña rusa emocional del trastorno bipolar
puede comenzar "desde el momento que el niño abrió sus ojos" al
nacer. Los psiquiatras solían tratar el trastorno bipolar como una enfermedad
que comienza en la edad adulta temprana, pero algunos ahora lo diagnostican en
niños que prácticamente acaban de dejar los pañales, tratándolos con potentes
medicaciones antipsicóticas, basados en el trabajo de Biederman.
"Necesitamos tratar a estos niños. Están en un estado
desesperado," dijo Biederman en una entrevista, presentando un video clip
de una llorosa madre describiendo la manera en que su hija en edad preescolar
la atacaba antes de que la criatura comenzara el tratamiento para el trastorno
bipolar. El jefe de psicofarmacología del Hospital Gral. de Massachusetts
compara su trabajo con los grandes avances científicos del pasado, tales como
la invención de las primeras vacunas contra enfermedades.
Sin embargo, la muerte de una niña de 4 años de edad de
Hull, por una sobredosis de drogas que se le recetaron para tratar el trastorno
bipolar y el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, ha disparado
una creciente e intensa reacción contra Biederman y sus seguidores. Los padres
de Rebecca Riley han sido acusados de haberle dado intencionalmente sobredosis
de Clonidine, una medicación usada a veces para calmar niños agresivos.
Muchos se han preguntado por qué, para empezar, una niña tan
pequeña estaba siendo tratada con Clonidine y otras dos drogas psiquiátricas,
incluyendo una que no está aprobada para su uso en niños. La psiquiatra de los
Riley ha dicho que ella fue influenciada por el trabajo de Biederman y su
protegida, la Dra. Janet Wozniac.
“Ellos son, con mucho, la luz que nos guía en términos de
proporcionar liderazgo en el tratamiento de los niños que tienen trastorno
bipolar." dijo J. W. Carney Jr., el abogado de la Dra. Kayoko Kifuji,
psiquiatra del Centro Médico de Tufts, Nueva Inglaterra, quien temporalmente
renunció a su licencia médica después de que la niña Riley murió, el 13 de
diciembre del 2006. "La Dra. Kifuji se adhiere a los puntos de vista del
equipo del H. Gral. de Massachusetts."
Parte de las críticas a Biederman hablan de un problema más
profundo de la psiquiatría: los extensos vínculos financieros entre la
industria de las drogas, y los investigadores. Biederman ha recibido donaciones
de 15 compañías fabricantes de drogas y quien les sirve como orador pagado a
siete de éstas, incluyendo a Eli Lilly y Cia., así como a la Farmacéutica
Janssen, las cuales fabrican las estas drogas que les proporcionan ganancias
multimillonarias, los antipsicóticos Zyprexa y Risperidol, respectivamente.
Aunque no mucho dinero se destinó para la investigación de la bipolaridad, los
críticos dicen que los recursos económicos sí les ayudan a avanzar en su
agresiva filosofía para el tratamiento mediante las drogas.
Numerosos psiquiatras dicen que la sobredosis de la niña
Riley sugiere que el trastorno bipolar se está convirtiendo en una moda
psiquiátrica, dejando a miles de niños con riesgosas medicaciones basadas en
síntomas tales como irritabilidad crónica y agresividad, que podrían tener
otras causas. El padre de la niña Riley, por ejemplo, recientemente acababa de
volver al hogar después de haber sido acusado de abuso infantil, según la
policía. Desde la muerte de la niña, las autoridades estatales han lanzado una
revisión a 8, 343 niños que están tomando las más nuevas medicaciones
antipsicóticas, bajo el programa Medicaid (seguro médico popular), para
condiciones que incluyen el trastorno bipolar, para asegurarse de que el
tratamiento sea apropiado.
Los psiquiatras demasiado a menudo recetan estas
medicaciones, las cuales tienen efectos adversos tales como aumento de peso y
riesgo de enfermedad cardiaca, sin tomar en cuenta los problemas que tienen los
niños en su vida, dijo el Dr. Gordon Harper, director de servicios de niños y
adolescentes en el Departamento de Salud Mental del Estado. El comparó la
manera de diagnosticar con "afinar el piano en el momento en que va
pasando el tren subterraneo.
Los críticos de Biederman le reprochan el no hablar en
contra del mal uso de los diagnósticos que él ha ayudado a inspirar. Entre las
autoridades líderes del trastorno bipolar, está el equipo del Hospital General
de Massachusetts quien ha propuesto el tratamiento más agresivo para el grupo
más amplio de niños, dicen sus críticos, por lo que Biederman debería tomar
responsabilidad cuando el tratamiento resulta mal. En una conferencia sobre el
trastorno bipolar en la Universidad Point Park de Pittsburgh el fin de semana
pasado, un orador, el Dr. Lawrence Diller, un pediatra conductista de
California, sostuvo que Biederman tiene alguna culpa por la muerte de la niña
Riley.
"Yo considero que Biederman y su grupo son moralmente
responsables en parte," dijo el Dr. Diller, cuyo popular libro
"Funcionando a base de Ritalin" acusa a los psiquiatras de tratar en
exceso otra condición infantil, el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad. "El no escribió la receta, pero sí proporcionó toda la
justificación supuestamente científica para atacar un problema de salud pública
mediante el dar drogas a los niños pequeños."
Biederman rechaza la idea de que la muerte de la niña Riley
sea una señal para comenzar a ser más cautelosos, acusando a los críticos de
estar explotando una tragedia para generar miedos acerca de la psiquiatría, una
profesión que desde hace mucho se enfrenta al prejuicio. "El hecho de que
ella haya tomado la droga XY o recibido el tratamiento XY es irrelevante con lo
que pasó. . . . Si ésta menor hubiera tenido el mismo final debido al tratamiento
del asma o de convulsiones, no tendríamos este frenesí," dijo Biederman en
una entrevista en la clínica de salud mental del hospital General de Cambridge,
Massachusetts.
A pesar de que Biederman concurre en que el distinguir el
trastorno bipolar de los malos humores y caprichos comunes de los niños
pequeños es difícil, él insiste en que no hay lugar a dudas en los pacientes en
su consultorio. "La gente tiene que esperar un tiempo largo antes de venir
a verme a mí o a mis colegas. . . . No es como que alguien me viene a ver
después de que su niño armó un berrinche por mal humor. Los niños hacen por
años cosas que son peligrosas. Estas son cosas que profundamente afectan al
niño," dijo Biederman, y que los ponen en riesgo de fallar académicamente
o incluso de suicidarse.
Biederman desecha a la mayoría de sus críticos, diciendo que
no pueden comparar sus credenciales científicas con las de él, como co autor de
30 documentos científicos por año y como director de un programa mayor de
investigación en el departamento que se encuentra en primer lugar en el
"Reporte de Noticias de USA y el Mundo".
Los críticos "no están en el mismo nivel. No estamos
discutiendo sobre si (a un crítico) le gustan las galletas de chocolate y a mí
me gustan los hot dogs. En medicina y en ciencia, no todas las opiniones fueron
creadas iguales, " dijo Biederman, un nativo de Checoslovaquia quien vino
al H. Gral. de Massachusetts en 1979 después de su educación médica en
Argentina e Israel. El ahora vive en Brookline.
El pensamiento de Biederman acerca del trastorno bipolar
surgió de su trabajo de principios de los 90's, cuando observó que muchos niños
referidos a la clínica psiquiátrica del Hospital General de Massachusetts
parecían tener períodos en los que estaban extremadamente agresivos,
profundamente deprimidos o enojados. Y no estaban mejorando tomando
medicaciones como Ritalín, la cual es recetada para el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad.
En ese tiempo, los psiquiatras consideraban que el trastorno
bipolar era una condición que típicamente se manifestaba alrededor de los 20
años, y raramente en niños menores de 12 años, pero Biederman creía que muchos
de sus pacientes coincidían con la definición normalmente aplicada a adultos.
Trabajando con Wozniac, publicó un influyente documento en 1995 reportando que
uno de cada seis niños en su clínica podría ser bipolares y que la proporción era
aún mayor entre los niños que padecían con TDAH.
Biederman era ya bastante exitoso como investigador del
TDAH, y estableciendo vínculos cercanos con las compañías que fabricaban
drogas, tales como Ritalín, para que éstas le financiaran proyectos de investigación
cuyo financiamiento no estaba dispuesto a pagar el Gobierno Federal. El también
recibió pagos por dar conferencias acerca de problemas de salud mental y
sirviendo en juntas de asesoría científica que típicamente se reúnen unas
cuantas veces al año para hablar sobre investigación. El se negó a comentar
cuánto recibe, pero dijo que todo su ingreso había sido aprobado, tanto por la
Escuela de Medicina de Harvard, como por el hospital.
El jefe de Biederman dijo que no cree que el dinero afecte
la opinión de Biederman.
"Yo creo que una persona de una farmacéutica no se
atrevería a decirle a Joe qué decir", escribió el Dr. Jerrold Rosenbaum,
jefe de psiquiatría del H. Gral. de Massachusetts, en un email. "Y si
ellos cometieran tal error, sería sólo una vez. . . . Para Joe, son sus ideas y
su misión las que lo dirigen, no los pagos que recibe."
Biederman dijo que él rápidamente descubrió que las
compañías de drogas estaban menos interesadas en el trastorno bipolar que en el
más establecido TDAH. Él y Wozniac, quienes no respondieron a una solicitud
para ser entrevistados, lucharon para conseguir donaciones para la
investigación de niños bipolares. "Entre más controversial es un
diagnóstico, más difícil es obtener financiamiento de fuentes convencionales,
" explicó.
Ocasionalmente, ellos recibieron donaciones pequeñas de
compañías de drogas o de filantropías privadas para probar drogas en los niños,
pero Biederman admite que estos estudios no son suficientes para probar que las
drogas son seguras y efectivas. A pesar de eso, los estudios del H. General de
Massachusetts influyeron de manera enorme: su estudio del 2001, en el que 23
niños diagnosticados con trastorno bipolar recibieron la droga Zyprexa por ocho
semanas, se convirtió en el artículo más frecuentemente citado en la historia
de la Revista de Psico-farmacología Infantil y del Adolescente. El estudio
mostraba que la droga disminuía los brotes de agresión, aunque los niños
típicamente aumentaron más de 10 libras de peso.
Biederman estaba desilusionado por no poder hacer estudios
más extensos, sin embargo no hay razón alguna para demorar el tratamiento.
"Al menos la línea de drogas de la que estoy hablando da algún
alivio," dijo. "La única manera de comprender los efectos colaterales
es dentro del contexto de la seriedad de la enfermedad."
Ya que el trastorno bipolar recibió creciente atención de
los medios, la investigación de Biederman y Wozniac era a menudo citada como el
razonamiento científico para diagnosticar y tratar la enfermedad agresivamente.
Otra investigadora líder, la Dra. Bárbara Geller de la Universidad Washington
de Saint Louis, adoptó un punto de vista más restrictivo, requiriendo que los
niños tuvieran una serie de síntomas tales como reducción en la necesidad de
sueño, antes de que ella diagnosticara el trastorno. Sin embargo, el equipo del
H. Gral. de Massachusetts utilizó categorías más amplias, diciendo que los
niños que son extremadamente irritables o agresivos pueden ser bipolares. Los
escépticos dijeron que esos síntomas son demasiado comunes, dejando demasiado
lugar a disputa respecto a quienes están enfermos realmente.
El staff del Dr. Biederman "puede hacerles la misma
entrevista para diagnóstico a 100 niños, y salir con 5 o 20 trastornos
bipolares, y yo puedo hacer lo mismo, y encontrar sólo uno, o ninguno,"
dijo el Dr. Jon McClellan, un psiquiatra de la Universidad de Washington, quien
dirigió una Comisión de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del
Adolescente, la cual recientemente concluyó que no hay ninguna evidencia de que
los niños menores de 6 años puedan ser diagnosticados con dicho trastorno. Dijo
que él no ha recibido dinero alguno de la industria farmacéutica durante años.
El trabajo de Biederman ayudó a disparar un gran incremento
en el número de niños diagnosticados con trastorno bipolar en los últimos 15
años. Un estudio nacional de los hospitales comunitarios encontró que el
porcentaje de niños con enfermedades mentales diagnosticados como bipolares se
cuadruplicó de 1990 al 2000.
El rápido incremento levantó preocupación en el Instituto
Nacional de Salud Mental, empujando a las autoridades más altas a convocar a
sus especialistas líderes, incluyendo a Biederman, para urgirlos a producir
patrones de diagnóstico y tratamiento. Las indicaciones resultantes,
presentadas en el 2001, reconocían que Biederman tenía razón: el trastorno
bipolar podía atacar antes de la pubertad. Sin embargo, los lineamientos
también establecían que el identificar la enfermedad en los niños era tarea
difícil, ya que los niños normales se inclinan a ser irritables, agresivos o
impulsivos.
El Dr. Steven Hyman, quien era entonces el director del
instituto de salud mental y es ahora el decano de la Universidad de Harvard,
dijo que continúa muy preocupado acerca del creciente uso de drogas
antipsicóticas en niños ya que son "armas de alto calibre", tales
como Zyprexa, Risperdol, y Seroquel. En el programa Medicaid de Massachusetts,
el número de personas menores de 18 años, recibiendo al menos una de estas
drogas "antipsicóticas atípicas" se incrementó escandalosamente a
9,123 en el 2005 de los 6,943 del 2002, un salto del 31 por ciento, antes de
bajar a 8,343 en 2006. Hyman dice que ninguna de estas drogas tiene la
aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) para su uso en
niños bipolares, y que los médicos las recetan basándose en su criterio
individual.
"No sabemos ni lo más básico acerca de la seguridad o
eficacia de estas drogas en estas edades tempranas, ni siquiera cuando se les
dan de forma individual, mucho menos si se mezclan con otras," dijo Hyman.
Kifuji fue cuidadosa al tratar a Rebecca Riley, ya que vio a
la niña seis veces antes de diagnosticarle trastorno bipolar, de acuerdo a
Carney. Basándose en la conducta de la niña y en la historia familiar, Kifuji
le recetó tres drogas a la niña de tres años de edad, incluyendo la droga
antipsicótica Seroquel, así como también Clonidina, un medicina para la presión
arterial alta que a menudo se les receta a niños agresivos para calmarlos. El
año pasado, la Clonidina les fue recetada a 1,195 niños por debajo de los siete
años de edad, incluyendo a Rebecca Riley, siendo atendidos en el programa
Medicaid de Massachusetts.
La policía levantó cargos de que sus padres, Carolyn y
Michael Riley, repetidamente convencieron a Kifuji de que les diera Clonidina
extra, y terminaron acumulando docenas de pastillas extra, las cuales usaban
para controlar a la pequeña niña. Mucho antes de que finalmente la niña muriera
en el piso junto a la cama de sus padres, según el reporte policial, las
maestras y enfermeras de la escuela notaron que se había puesto letárgica, como
una "muñeca de trapo" sobre el regazo de una de las enfermeras.
Carney dijo que su cliente, quien no está ejerciendo
mientras continúa la investigación, no hizo nada malo al escribir las recetas
para esa niña. A pesar de que algunos se mostraron escandalizados de que la
niña estuviese tomando tanta medicación, Carney dijo que, al recetarla, Kifuji
practicó psiquiatría de la corriente dominante, para una niña muy enferma. Hizo
la observación de que "la investigación y enseñanza de Biederman valida el
trabajo de la Dra. Kifuji con sus pacientes."
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Número de niños menores de 7 años siendo tratados a través
del sistema estatal MassHealth de Medicaid, con drogas antipsicóticas atípicas
para todo propósito, incluyendo trastorno bipolar. MassHealth cubre
aproximadamente una quinta parte de la niñez de Massachusetts.
